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Diário Oficial ● 15/01/2021 ● Imprensa Oficial do Estado do Pará

12 DIÁRIO OFICIAL Nº 34.461

Sexta-feira, 15 DE JANEIRO DE 2021

PERÍODO PARA MATRÍCULA NO CURSO DE FORMAÇÃO
27,28 E 29 DE JANEIRO DE 2021
NOME
CARGO

INSCRIÇÃO

AGENTE PRISIONAL - GUAMÁ

6000020429

08. CERTIFICADO DE RESERVISTA RA ___________________________
_________

AGENTE PRISIONAL - GUAMÁ
AGENTE PRISIONAL - GUAMÁ
AGENTE PRISIONAL - GUAMÁ

6000000150
6000000830
6000000888

ÓRGÃO EXPEDIDOR CSM ______________________________________
_____

COSME LEVI DE SOUZA BARBOSA (SUB JUDICE)
DIEGO LEON FRAZÃO RIBEIRO (SUB JUDICE)
HENRIQUE MANOEL SANDOVAL DA CONCEIÇÃO (SUB

JUDICE)
KLEBERSON RICARDO INGLIS DE LIMA (SUB JUDICE)
LEOCY DOS SANTOS ARAUJO (SUB JUDICE)
RENAN FAVACHO JACQUES (SUB JUDICE)

AGENTE PRISIONAL - GUAMÁ
AGENTE PRISIONAL - GUAMÁ

07. CPF__________________________
6000000402
6000020957

ANEXO II- FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE MATRÍCULA
SENHORA DIRETORA DA ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO
PENITENCIÁRIA–EAP/SUSIPE.
REQUERIMENTO DE MATRÍCULA
Nome:
Cargo:
Região de Lotação
Nº de Inscrição
Data de Nascimento:
Nacionalidade:
Naturalidade:
Nome do pai:
Nome da mãe:
RG:
CPF:
PIS/PASEP:
Certificado de Reservista:
Título Eleitoral:
CNH:
Estado Civil:
Endereço atual:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Telefone Celular:

PIS/PASEP__________________________

09. TÍTULO DE ELEITOR Nº. INSCRIÇÃO ____________________________
ZONA__________
SEÇÃO_________
MUNICÍPIO/
UF_______________/_________
10. CNH Nº. REGISTRO_______________________
CATEGORIA_______________
VALIDADE__________/__________/__________
11. DADOS BANCÁRIOS - BANCO: ______________
________________
CONTA CORRENTE: _________________________

Expedidor:

UF:

Expedidor:
Zona:
Seção:
Categoria:
Venc.:
( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros
n.
CEP:
Tel. Residencial:

O requerente acima qualificado, convocado através de EDITAL Nº 102 /
2021 – SEPLAD /SEAP, de 14 de janeiro, publicado no D.O.E n. _________
, de_________, vem mui respeitosamente diante de Vossa Senhoria, REQUERER a matrícula no CURSO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL para o cargo de AGENTE PRISIONAL, tendo pleno conhecimento da obrigatoriedade
da apresentação dos documentos bem como sua entrega no local mencionado no subitem 1.1.
Nestes Termos,
Pede deferimento
Belém - Pará, _____ de _________________ de ________.
________________________________________
Assinatura do Requerente

ANEXO III – ANEXO DO REQUERIMENTO DE MATRÍCULA
AS RESPOSTAS AOS QUESITOS AQUI FORMULADOS SÃO DE SUMA
IMPORTÂNCIA PARA O SISTEMA PENITENCIÁRIO DO ESTADO DO
PARÁ – SUSIPE, SOLICITAMOS A SUA ATENÇÃO NO PREENCHIMENTO DE TODOS OS CAMPOS.
I - DADOS PESSOAIS
01. NOME COMPLETO
____________________________________________________
__________________________________________________________
________
02. DATA DE NASCIMENTO________/_________/__________
03.
NACIONALIDADE
___________________________________________________

AGÊNCIA:

12. ESTADO CIVIL
_______________________________________________________
13. NOME DO CÔNJUGE _______________________________________
_________
14. CONJUGE É FUNCIONÁRIO PÚBLICO?
( ) SIM
( ) NÃO
SE AFIRMATIVA, LOCAL ONDE O MESMO TRABALHA
______________ ____________________________________________
_________________________
15. ENDEREÇO RESIDENCIAL ATUAL
RUA___________________________________ Nº_________________
COMPLEMENTO
______________________________________________________
BAIRRO_____________________ FONE__________________________
CIDADE___________________________
UF___________
CEP_________________
16. ENDEREÇO ONDE TENHA RESIDIDO NOS ÚLTIMOS CINCO ANOS
RUA____________________________________ Nº________________
COMPLEMENTO
______________________________________________________
BAIRRO______________________________
FONE __________________________
CIDADE__________________UF________ CEP____________________
RUA___________________________________ Nº_________________
COMPLEMENTO
______________________________________________________
BAIRRO______________________________
FONE __________________________
CIDADE___________________________
UF________
CEP_____________________
17. ALTURA ___________ PESO ____________
MANEQUIM Nº. ________________
CALÇADO Nº. ____________ TÊNIS Nº. _____________

II - FORMAÇÃO ESCOLAR
01. ENSINO: ________________________________________________
____________
02. ESCOLA: ___________________ ____________________________
___________
CIDADE________________________ UF______
ANO DE CONCLUSÃO ___________

NATURALIDADE________________________UF___________________
04. NOME DO PAI____________________________________________
_________
05. NOME DA MÃE____________________________________________
________
06.
RG_____________________ÓRGÃO
UF___________

EXPEDIDOR__________

03. OUTROS CURSOS:
1. ________________________________________________________
__________
2. ________________________________________________________
___________
3. ________________________________________________________
__________
4. ________________________________________________________
__________